安全を学習する

　安全に関する学習は、組織内で（または組織外で）発生した事故やヒヤリハットを分析してそこから教訓を得る、というパターンで進められることが多いと思います。事故事例の中には、事故に際して理想的ではなかった実際の安全対策の内容を示しているものもあるのでそこから再発防止の要点を学ぶことは重要です。ただ、事故が深刻であればあるほど、そこからより多くの学びや重要な学びがある、という錯覚に陥ることがあります。実際には事故の重大性とその発生頻度は負の相関にあり、重大事故は極めて稀にしか発生していません。そしてそのような事例は結果の重大性からインパクトはあるものの、それを体験していない学習者にとって「自分事」として捉えることが難しいのでは、との指摘もあります。

　多くの組織にとって重大事故は典型的な事象ではなく、部分的にあるいは全体として失敗したという、通常とは異なる状況下で発生しています。換言すれば、組織が普段どおりに機能していれば、重大事故は発生しない、ということです。そのような前提に立てば、組織が通常の機能を維持していくためにはどうしたらよいのか、ということに焦点を当てることも安全の実現に資すると考えられます。

　野外における安全の学習の視点を事故やヒヤリハットだけでなく、それらには全く分類されないような事例（普段通りに機能している事例も含めて）にも広げてみる。普段通りに機能する背景にどのような調整が求められるのか、どのようなことが「普段通り」を阻む要因となり得るのか、それは当たり前のことだったり、実に些細なことだったりするので、わざわざ取り上げるほどのことではないのでは、という気もするのですが、そのようなちょっとしたこと（コツや習慣みたいなもの）を共有していくこともアリかと。何故なら野外における諸活動は、その不確実性（環境因子、人的因子など）の影響を受けて「計画通り」に事が進まないことも現実的にはよくあるので、そのような状況でもこのちょっとしたことが「計画通り」に寄せる一助となったり、最善策のヒントになり得るからです。

　特定の失敗事例を分析して同一のあるいは類似した事象が起こらないように学びを深めることは重要であり、効果的な学習方法であると言えます。特に初学者にとって何が不安全なのかを知ることは、自身の危険回避能力を高める機会にもなります。ただ、この方式だけでは過去に起こったことのない事象や想定外に対応することが難しい。それを補塡するためには頻度の高い「通常」にも着目して安全を強化したり、そこに潜む失敗の芽に先行的に対応していくというアプローチも必要になってくると思います。

　事故やヒヤリハットを分析して「不安全」をマネジメントすること、通常起こっていることに焦点を当てて「安全」を向上させること、どちらも目指すゴールは同じであり、両者が相補的な関係にあることを認識する必要があります。安全に関する学習を効果的なものにするためには、どのような事象を取り上げ、そこから誰が何をどのように学ぶのか充分に吟味することが重要であると考えられます。願わくはその学びが実際の現場の安全に資するものでありますように。

　「すべきだったことを言ってみても、なぜ別のことが実際に行われたの説明にはまったく

　　ならない」 　　　　　　　　　　　　　　　　 　- シドニー・デッカー（2006）-

参考文献： ・エリック・ホルナゲル「Safety-Ⅱの実践 -レジリエンスポテンシャルを強化する-」海文堂

　出版，2019年. ・シドニー・デッカー「ヒューマンエラーを理解する -実務者のためのフィールドガイド-」

　海文堂出版，2010年.